山穷水尽疑无路,创新方案来“带路”(2)
图1:患者入院心脏彩超结果
入院诊断:患者此次入院诊断为冠心病、缺血性心肌病冠脉支架术后、慢性心力衰竭、心功能III级(NYHA分级)、心律失常、室速、室性早搏、酒精性心肌病、慢性胃炎、高血压病1级(极高危)。
■治疗方案
表1:患者治疗方案变更一览
经住院治疗后,患者喘息及水肿有效改善,情况平稳予以出院,出院带药时换用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid。
■随访及治疗方案调整
出院3个月后复查NT-proBNP为954 pg/ml,2018年8月18日复查EF27%,左室舒末内径80 mm。
图2:患者复查心脏彩超结果
经过3个月沙库巴曲缬沙坦钠片的使用,患者射血分数得到明显提高且左室舒末内径变小,心功能得到改善。
■病例体会
在针对该患者的诊疗过程中,天津市静海区医院的董孟林主任对该病例作了小结如下:
患者特征:冠心病,陈旧心肌梗死,缺血性心肌病合并酒精性心肌病,心力衰竭,虽经戒酒已经4年及血运重建以及规范的药物治疗,心功能没有明显好转;
在替代氯沙坦服用3个月沙库巴曲缬沙坦钠片(50 mg bid)后,左室舒张末径由88 mm缩至80 mm,EF值由22%升至27%,症状缓解,指标好转;
沙库巴曲缬沙坦钠片直接替换氯沙坦,无咳嗽,血管性水肿不良反应;
心得体会:在使用了常规的“金三角”药物后,心功能及症状并没有得到有效改善的患者,在山穷水尽疑无路时,应用沙库巴曲缬沙坦钠片替换ARB药物,得到更好治疗效果。对于缺血性心肌病冠脉支架术后的心衰患者,应用沙库巴曲缬沙坦钠片效果明显。如果血压耐受还是考虑足剂量应用,治疗效果会更好。
■病例点评
陈树涛教授点评:
该患者心力衰竭病因为缺血性心肌病,可排除扩张型心肌病。
就治疗方案来看,急性冠脉综合征使用双抗、调脂及硝酸酯类是合理的,长期使用小剂量利尿维持患者干体重是必要的。在ARB、β受体阻滞剂及螺内酯应用的基础上,为进一步改善预后,以沙库巴曲缬沙坦钠片替换ARB是非常好的,超声心动图随访结果亦显示沙库巴曲缬沙坦钠片的良好疗效。
陈教授还提出,治疗期间应注意监测该患者的肾功能及血钾,警惕高钾血症,并根据患者的耐受情况,将相关药物逐渐调整至目标剂量。
此外,陈教授提醒,该患者诊断为慢性胃炎,加用质子泵抑制剂是合理的,由于治疗方案中包括双抗,应警惕消化道出血风险,注意监测血常规及大便常规,积极排除胆石症,避免发生急性胆系感染等诱发加重心衰病情。此外,如病情许可,应及时复查冠脉造影,积极使用血运重建。
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